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不良反應報告

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不良反應報告
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患者信息
* 患者姓名: *性別: *聯系方式:
*出生日期: *年齡: 民族:
體重(kg): 身高(cm): 醫療機構:
*原患疾病:
既往藥品不良反應:
相關重要信息:
懷疑藥品信息
* 藥品名稱 *批準文號
藥品規格 產品批號
生產廠家 *用藥原因
給藥途徑
用法用量
(單次劑量、給藥頻次)
*開始用藥日期 *結束用藥日期
對藥物采取的措施
是否存在以下情況
(可多選)

并用藥品信息
藥品名稱 批準文號
藥品規格 產品批號
用法用量
(單次劑量、給藥頻次)
開始用藥日期 結束用藥日期
不良反應信息
* 不良反應名稱 *發生時間
結束時間 持續時間
*不良反應的結果:
停藥或減量后,
不良反應是否消失或減輕?
再次使用懷疑藥品后
是否再次出現同樣不良反應?
上述不良事件對患者原疾病的影響
嚴重性:
*不良反應過程描述(不良反應發生的經過、癥狀、體征、臨床檢驗、處理及產品與不良事件的關系等)
報告者信息
*報告人姓名
報告者職業
*手機號碼
*驗證碼 發送驗證碼
*為必填信息
患者信息
* 患者姓名:
*性別:
*聯系方式:
出生日期:
*年齡:
民族:
體重(kg):
身高(cm):
醫療機構:
*原患疾病:
既往藥品不良反應:
相關重要信息:
懷疑藥品信息
* 藥品名稱
*批準文號
藥品規格
產品批號
生產廠家
*用藥原因
給藥途徑
用法用量(單次劑量、給藥頻次)
*開始用藥日期
*結束用藥日期
對藥物采取的措施
是否存在以下情況(可多選)
并用藥品信息
藥品名稱
批準文號
藥品規格
產品批號
用法用量(單次劑量、給藥頻次)
開始用藥日期
結束用藥日期
不良反應信息
* 不良反應
*發生時間
結束時間
持續時間
*不良反應的結果:
停藥或減量后,不良反應是否消失或減輕?
再次使用懷疑藥品后是否再次出現同樣不良反應?
上述不良事件對患者原疾病的影響
嚴重性:
*不良反應過程描述(不良反應發生的經過、癥狀、體征、臨床檢驗、處理及產品與不良反應的關系等)
報告者信息
*報告人姓名
報告者職業
*手機號碼
*驗證碼
*為必填信息
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